Lupus eritematoso sistémico

¿En qué consiste?

El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad crónica, infamatoria, autoinmune, de causa desconocida, que si bien puede afectar un solo órgano de nuestro cuerpo (la piel por ejemplo), con frecuencia compromete varios, principalmente articulaciones, piel, pulmones, riñones, etc.; de ahí la palabra sistémico, lupus eritematoso sistémico (LES).  No es un enfermedad infecciosa ni contagiosa; tampoco es cáncer ni enfermedad maligna de ningún órgano o sistema.

En muchas personas el LES es un proceso moderado y, en ocasiones, leve lo que permite a los pacientes llevar una vida casi normal. En otros puede causar problemas serios, incapacidad y aun la muerte. Si bien es más frecuente en mujeres (90%), particularmente en edad reproductiva (20 a 40 años), también se presenta en hombres e incluso en niños.

¿Cuáles son sus causas?

Aunque no se conoce la causa, existen varios factores probables. Hay evidencia de predisposición genética; también, factores hormonales y ambientales como exposición excesiva al sol, medicamentos, estrés emocional o ciertas infecciones (virales, bacterianas) que suelen, en ciertas circunstancias, y en individuos genéticamente predispuestos, desencadenar la enfermedad, dando origen a una serie de autoanticuerpos (anticuerpos que reaccionan contra los tejidos propios) y a otras sustancias que ocasionan inflamación y daño en los tejidos. Los factores hormonales (alteración en el metabolismo de las hormonas femeninas) pueden explicar su mayor frecuencia en el sexo femenino. Aproximadamente 10% de los pacientes pueden tener uno o más familiares con la enfermedad.

¿Cuáles son sus síntomas?

A esta enfermedad se le considera la gran simuladora, pues si el médico no piensa en ella, el diagnóstico puede pasar desapercibido por meses o años. En general es una entidad con múltiples facetas; puede variar desde un proceso relativamente benigno con pocos síntomas, hasta uno severo, y, en algunos casos, causar la muerte por marcado compromiso de órganos internos, principalmente cuando no se trata adecuada y oportunamente. Existen formas intermedias caracterizadas por períodos de actividad e inactividad, con frecuencia compatibles con larga vida. Los principales síntomas son: dolores articulares, fiebre, compromiso de piel, articulaciones, riñón, pulmón, sistema nervioso, fatiga, anemia, etc. La severidad y el pronóstico del LES dependen en gran medida del órgano o sistema comprometido e igualmente de la manera como dicho órgano se encuentre afectado (articulaciones, piel, corazón, riñón, etc.). A continuación se describe el compromiso de los distintos órganos o sistemas que puede afectar el LES.

Síntomas generales

Son frecuentes los síntomas que simulan el resfriado común: fiebre, fatiga, malestar general, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares y, a veces, erupciones  en la piel (dermatitis). También puede haber pérdida de peso y aumento en el tamaño de los ganglios linfáticos. En ocasiones estos síntomas pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. La fatiga, a pesar de poca actividad física, es un síntoma muy frecuente en la mayoría de los pacientes.

Compromiso articular

Es el más común, más del 80% de los pacientes presentan algún grado de compromiso articular y en la mitad, es la primera manifestación. Por lo general hay dolor, hinchazón articular y rigidez matinal (artritis). Prácticamente cualquier articulación se puede afectar pero, diferente a la artritis reumatoide, rara vez produce deformidad articular (5 a 10%).

Compromiso de piel y mucosas

Ocurre en más de la mitad de los pacientes y se puede observar cualquier tipo de afección de la piel. La más común es la dermatitis (erupciones rojizas) en zonas expuestas a la luz solar, ya que los pacientes con LES  suelen ser fotosensiblesLa forma aguda, en mariposa, es muy característica de la enfermedad y se presenta en el 40% de los casos, con frecuencia como manifestación inicial. En muchos pacientes con exposición al frío, la piel de sus manos y pies suele cambiar de color (fenómeno de Raynaud). La pérdida o caída del cabello (alopecia) es muy característica y con frecuencia indica que la  enfermedad está activa. Las lesiones en las mucosas (úlceras) generalmente se encuentran en la boca y nariz, y se observan en la tercera parte de los pacientes, usualmente cuando hay actividad de la enfermedad.

Compromiso de corazón y pulmones

Puede haber inflamación de la envoltura del corazón o pericardio (pericarditis), músculo cardíaco (miocarditis), válvulas cardíacas (endocarditis) o de sus arterias. Esto puede ocurrir de manera aislada (pericarditis) o combinada (pericarditis, miocarditis,  endocarditis). También, los pacientes pueden tener mayor riesgo de enfermedad coronaria y de infarto del corazón debido a la ateroesclerosis inducida por la enfermedad o por los corticoesteroides. Este riesgo es proporcional a la dosis y duración del uso de estos medicamentos. No obstante, como todo riesgo, éste tiene medidas preventivas que deben ser discutidas con su médico. También es común la afección de la pleura (membrana que cubre los pulmones), el pulmón y con menor frecuencia de las arterias pulmonares. En estos casos la respiración suele ser dolorosa y difícil. A veces puede haber acumulación de líquido (derrame) en la cavidad pleural.

Compromiso neurológico

Ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes; las manifestaciones son muy variadas y pueden ser el primer síntoma de la enfermedad. Son comunes el ánimo depresivo, la dificultad en la concentración y el dolor de cabeza. Aproximadamente la tercera parte de los pacientes pueden presentar convulsiones y, un porcentaje menor, psicosis y trastornos mentales. En algunos casos las manifestaciones neurológicas, como infarto o trombosis cerebral, compromiso de la médula espinal y otras de las mencionadas anteriormente, se asocian con ciertos anticuerpos llamados antifosfolípidos.

Compromiso hematológico

Es muy común y a veces puede ser la primera manifestación de la enfermedad. La anemia es muy frecuente; se presenta en más de la mitad de los pacientes y, por lo general, guarda relación con la actividad de la enfermedad. Puede ser ocasionada por varias causas (actividad del LES, pérdida de sangre por el tubo digestivo, o por destrucción inmunológica de los glóbulos rojos (anemia hemolítica). Aproximadamente el 50% de los enfermos tienen disminución de los glóbulos blancos (leucopenia), elementos fundamentales del sistema inmunológico, y esto, a veces, los hace susceptibles a diferentes infecciones. La disminución del número de plaquetas (trombocitopenia) necesarias para la coagulación de la sangre, no es infrecuente y, a veces, predispone a procesos hemorrágicos que requieren tratamiento inmediato.

Compromiso renal

Por medio de técnicas (microscopio) muy especializadas (microscopio electrónico) se ha demostrado que casi todos los pacientes con LES tienen algún grado de compromiso renal. Sin embargo, se ha establecido que más de la mitad de los pacientes tienen claro deterioro de los riñones. Existen formas leves y graves (glomerulonefritis focal, glomerulonefritis difusa, etc.). Sucede principalmente por 2 razones: depósito de complejos inmunes en los glomérulos (aparato de filtración del riñón) e inflamación que ocurre en los vasos sanguíneos que irrigan el riñón.El compromiso del riñón es indoloro y, por lo general, no causa síntomas; en consecuencia, puede pasar desapercibido a no ser que se soliciten los exámenes correspondientes. Dependiendo de la severidad, se puede manifestar por hinchazón de los pies y los párpados (edema); también por aparición de proteínas (albúmina), glóbulos blancos, rojos y cilindros en la orina. El examen corriente de orina (citoquímico) es fundamental en todo paciente; prácticamente confirma o excluye el compromiso del riñón y se debe repetir con regularidad en todos los enfermos. En formas más severas se puede observar elevación de la presión arterial y retención de sustancias nitrogenadas o desechos (creatinina, urea). Por lo tanto, con frecuencia es necesario practicar biopsia del riñón en aquellos pacientes en los que tanto por los síntomas como por los exámenes de laboratorio se sospecha deterioro renal. La biopsia permite clasificar el grado de compromiso renal, seleccionar el mejor tratamiento y determinar el pronóstico.

Tratamiento

El pronóstico y la supervivencia de los pacientes con lupus han mejorado notoriamente durante las últimas dos décadas, gracias al mejor conocimiento de la enfermedad y a los avances en el tratamiento. Éste consiste de medidas generales y uso de medicamentos. Parte de la mejoría de la enfermedad y de su pronóstico dependen de la educación del paciente con respecto al LES.

Uno de los principales síntomas del LES es la sensibilidad a la luz solar (fotosensibilidad) que ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes y puede activar la enfermedad (recaída). Los enfermos con manifestaciones de piel y fotosensibilidad deben tener mayor cuidado con la exposición prolongada al sol. El uso de protectores solares y algunos medicamentos como los antimaláricos son de utilidad. Se recomienda, por consiguiente, evitar la exposición prolongada y directa a los rayos solares, principalmente durante las horas pico (10:00 a.m. a 2:00 p.m.).

Muy probablemente los anticonceptivos o píldora anticonceptiva, principalmente los de alto contenido de estrógenos, pueden activar el sistema inmunológico y, en consecuencia, empeorar la enfermedad. Además, en algunos pacientes, principalmente los que tienen anticuerpos que provocan trombosis (anticuerpos antifosfolípidoso anticardiolipina), los anticonceptivos pueden aumentar su riesgo (trombosis arterial, tromboflebitis). Por consiguiente, se recomienda evitar el uso de anticonceptivos en enfermas con LES grave, especialmente cuando hay compromiso del riñón o del sistema nervioso central; también en pacientes con síndrome antifosfolípido (trombosis más presencia de anticuerpos antifosfolípidos). Por otra parte, los anticonceptivos pueden ser beneficiosos para la paciente por su capacidad de prevenir la insuficiencia ovárica (menopausia temprana o precoz), complicación frecuente, ocasionada por el tratamiento de la enfermedad (corticoesteroides e inmunosupresores, como la ciclofosfamida).

El descanso es muy importante durante la fase de actividad de la enfermedad, pero se deben reanudar, con lentitud en lo posible, las actividades normales. El ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular, la fatiga y la osteoporosis; también disminuye el peso, la presión arterial y los niveles de azúcar y colesterol en la sangre, previniendo enfermedades cardio o cerebrovasculares (ateroesclerosis). No existe evidencia cientÍfica de que algún alimento sea perjudicial en pacientes con LES. Se sugiere que todo enfermo lleve una dieta balanceada con menor aporte de grasas y carbohidratos (dulces, harinas) para contrarrestar el incremento de peso secundario a la administración prolongada de corticoesteroides, y para mantener un perfil lipídico ideal. En caso de compromiso renal se requiere, además, dieta baja en proteínas (productos de origen animal, carne, pescado, huevo, etc.).

Un tratamiento eficaz para el lupus, tiene como objetivo minimizar los síntomas, reducir la inflamación y mantener normales las funciones corporales. La escogencia del tratamiento y las dosis de medicamentos varían ampliamente de paciente a paciente y dependen de los síntomas y órganos afectados y de la severidad de su compromiso. Es necesario discutir con el paciente la selección del medicamento adecuado, costos, efectos secundarios, duración del tratamiento y posibles modificaciones de la dosis.

Ya que el LES  se caracteriza por una respuesta inmunológica inapropiada que genera inflamación y daño en varios tejidos y órganos, se usan medicamentos que posean propiedades antiinflamatorias o inmunosupresoras; en consecuencia, existen cinco grupos de medicamentos con potencia diferente; los antiinflamatorios no esteroideos son los más débiles y los inmunosupresores los más potentes:

  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
  • Antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina).
  • Corticoesteroides (cortisona).
  • Inmunosupresores o agentes citotóxicos (supresores del sistema inmune), como azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato mofetil.
  • Terapia biológica (rituximab, belimumab).

Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Se utilizan para el control del dolor y la inflamación, especialmente de articulaciones (artritis). También son útiles para la fiebre y el compromiso de pleura y pericardio. Los AINE se deben evitar en pacientes con disminución importante de las plaquetas y compromiso del riñón.

Antimaláricos

Estos agentes usados en el tratamiento de la malaria (paludismo), también son bastante efectivos no sólo en el lupus sino en la artritis reumatoide. La cloroquina y la hidroxicloroquina utilizados frecuentemente en el LES para el compromiso de piel y articulaciones, también sirven para la fiebre, fatiga y pleuresía. Adicionalmente poseen propiedades que los hacen de amplio uso, pues evitan las recaídas de la enfermedad. También tienen efecto ahorrador de corticoesteroides (facilidad de reducir la dosis de esteroides), contrarrestan algunos de sus efectos nocivos sobre el metabolismo del azúcar y del colesterol (disminuyen el colesterol LDL o “colesterol malo”) y, como se mencionó previamente, tienen propiedades anticoagulantes que reducen el riesgo de microtrombosis. Estas sustancias pueden tardar varios meses antes de demostrar sus efectos benéficos.

Ocasionalmente, la cloroquina y excepcionalmente la hidroxicloroquina, pueden afectar los ojos (retina), especialmente cuando se administran en dosis superiores a las recomendadas y en pacientes con insuficiencia renal. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes visiten al oftalmólogo por lo menos una vez al año con miras a detectar tempranamente alguna alteración. Otros efectos secundarios, ocasionalmente observados, incluyen náuseas, vómito y pigmentación de la piel.

Corticoesteroides

Son agentes que poseen potentes propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras; por lo tanto, reducen efectiva y rápidamente la inflamación en cualquier órgano y suprimen la gran actividad del sistema inmunológico, hallazgo característico del LES. Los más usados son la prednisolona, metilprednisolona y deflazacort. La dosis de los corticoesteroides depende de la severidad y del órgano afectado como también de las pruebas de laboratorio. En pacientes con enfermedad activa, principalmente con compromiso de órganos importantes como riñón, cerebro, pulmón y corazón o en presencia de anemia severa o disminución de las plaquetas, se requieren dosis tan elevadas como 60 mg al día.

Ocasionalmente se pueden administrar por vía venosa para más rápida acción (metilprednisolona). En pacientes con compromiso de piel, articulaciones o pleura se necesitan dosis menores. Tan pronto se logre controlar la actividad de la enfermedad, es necesario disminuir progresivamente la cantidad hasta alcanzar la dosis de sostenimiento (5 a 10 mg al día). Ocasionalmente se pueden suspender totalmente. Ya que los corticoesteroides tienen muchos efectos secundarios, hay que regular su dosis adecuadamente; estos efectos son proporcionales a la dosis y duración de administración. Los más importantes son el aumento de apetito y peso, cara redonda, adelgazamiento de la piel y fragilidad capilar, cataratas, glaucoma, osteoporosis, debilidad muscular e incremento en el riesgo de infecciones.

No obstante, es indispensable recalcar que son los medicamentos más efectivos y necesarios para tratar la enfermedad y han salvado innumerables vidas. Muchos de los efectos secundarios desaparecen o disminuyen al descender la dosis y se pueden minimizar usando la dosis más baja posible; además, pueden ser prevenibles con otras medidas (dieta, ejercicio, calcio, vitamina D, etc.). No se deben suspender bruscamente por el peligro de inducir falla de las glándulas suprarrenales, por lo que su reducción debe ser lenta y gradual.

Agentes inmunosupresores o citotóxicos

Ya que la enfermedad se caracteriza por gran actividad del sistema inmunológico, es lógico administrar agentes que supriman la producción de anticuerpos dañinos. Los más usados son ciclofosfamida, azatioprina y micofenolato mofetil. Debido a que son medicamentos potencialmente más tóxicos, se usan para pacientes más graves, especialmente cuando hay compromiso renal, del sistema nervioso central, pulmonar o en casos de anemia hemolítica (destrucción inmunológica de los glóbulos rojos) o plaquetas disminuidas con respuesta inadecuada a los corticoesteroides. También son útiles y efectivos en aquellos pacientes con actividad persistente, quienes presentan recaídas frecuentes o que requieren dosis altas y prolongadas de corticoesteroides (efecto ahorrador de esteroides). Estos medicamentos deben ser prescritos por médicos familiarizados y experimentados con su uso; además los pacientes deben hacerse frecuentemente exámenes hematológicos para vigilar la toxicidad.

Terapia biológica

Principalmente el rituximab y el belimumab. Se usan en aquellos pacientes en quienes no ha sido posible controlar la enfermedad con los medicamentos inmunosupresores descritos anteriormente.

Pronostico y supervivencia

Erróneamente se piensa que, por lo general, el LES es una enfermedad grave y fatal. Si bien su causa exacta es desconocida y, en consecuencia, no existe curación verdadera, gracias al mejor conocimiento del sistema inmunológico, surgimiento de nuevos exámenes de laboratorio y avances en el tratamiento, tanto de la enfermedad como de las complicaciones (medicamentos para la presión arterial, colesterol, antibióticos, disponibilidad de diálisis y trasplante del riñón, etc.), el pronóstico y la sobrevida han mejorado notoriamente en los últimos años. La enfermedad puede tener un curso benigno, prolongado, con compromiso de uno o pocos órganos y ser compatible con una vida relativamente normal o ser grave y ocasionar la muerte en pocos meses.

El compromiso del riñón o del sistema nervioso central son los principales indicadores de gravedad. Algunos estudios, incluyendo, el nuestro, sugieren que la enfermedad es más grave en individuos de sexo masculino, en menores de 20 años y en pacientes de bajas condiciones socioeconómicas. En los Estados Unidos se ha demostrado que la enfermedad es más severa en negros e hispanos que en caucásicos (raza blanca).

NUESTRA RECOMENDACIÓN FINAL:

Mantener bajo control una enfermedad que mañana puede ser curable

Si requiere mayor información puede visitar las siguientes páginas:

www.lupus.org

http://es.wikipedia.org/wiki/Lupus

http://www.niams.nih.gov/Portal_en_espanol/default.asp

http://www.ser.es/pacientes/index.php